【观察者按】中国老百姓的注意力正被各种关乎民生的热闹事情吸引，比如跌宕起伏的股市，比如人口生育政策变化趋势。而另一件事关民生的大事正在悄悄起波澜——二十年前给中国人足够教训的医改，在稳定若干年并矫枉之后，又在各个领域再次萌芽。当金融、技术、多元市场快速生长，医疗制度和健康市场无法独善其身，必将出现新的发展。新常态下的医疗改革将走向何方？哪些正在发生的细节会深刻影响我们以后的医疗保障？如何思考新形势下的新问题？

在不同路径上尝试的医疗改革，有些已经成型，比如大大降低患者医疗费用的福建三明医改，比如国家发改委刚刚下发通知自6月1日起取消药品政府定价，再比如刚刚出台的商业保险新规定。不同细部的举措似乎各有所需，尚未引起大众的广泛关注，但是悄悄发生的“改革”会产生什么样的合力？他的影响需要被提前感知。

摸石头过河式的改革，并非只是摸着一块丢一块，摸到好石头要加以肯定，不好的石头要做出标识。主流媒体上尚未见到足够的讨论。以下是一些青年学者在一个微信聊天群里关于医疗改革的讨论，细节丰富，非常值得参考。发言者授权观察者网做整理发布，并请作者进行了校订。顺序有所调整以使讨论主题集中。

政府鼓励商业健康保险，路该怎么走？

5月6日，新闻联播关于商业健康保险个人所得税优惠的报道引起青年学者们的注意。

据报道，5月6日国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。会议认为，发展商业健康保险，与基本医保衔接互补，可以减轻群众医疗负担、提高医疗保障水平，有利于促进现代服务业发展和扩内需、调结构。会议决定，借鉴国际经验，开展个人所得税优惠政策试点，鼓励购买适合大众的综合性商业健康保险。对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2400元的限额予以税前扣除。用政府与市场的合力更好托举民生。

政府与商业保险合力托举民生的后果会怎样？长期关注医改的青年学者江宇认为，发展商业保险有必要，但要防止喧宾夺主，尤其是地方政府通过行政手段推广商业保险要谨慎。简练则提出不同观点。

江宇于2015年2月13日在求是网发表《不宜用行政手段推广商业健康保险》的文章，主要内容如下：

医疗保险商业化、医疗服务市场化、医药利益集团固化是医改的主要危险。对于后两条已经有不少讨论。而医疗保险商业化的风险，还没有引起充分重视。医疗保险是管“钱袋子”的，保险出了偏差，就会从源头上损害整个医疗卫生体系。从国内外理论和实践来看，商业医疗保险只能作为医疗保障体系的补充，并加以严格监管，如果医疗保险走上商业化道路，将导致医疗费用高涨、公平性下降，带来经济和社会风险。

我国把商业医疗保险作为多层次医疗保障的必要补充，是需要的、有益的。但是，商业保险是市场行为，应该发挥市场的决定性作用。目前有些思路，过于夸大商业保险的作用，特别是个别地方和部门通过行政手段鼓励商业健康保险发展、利用基本医保基金购买商业保险的做法，已经偏离了中发[2009]6号文件把商业保险作为补充的定位，将导致严重风险。

江宇提出要了解几个事实。第一：商业健康保险赔付支出仅占保费收入的36%左右。大量投入变成保险公司的利润而不是居民的保障。

第二：一些地方用基本医保基金购买商业保险（称为“居民大病医保”），提高了少数患者的报销比例，但这主要是由于政府提高医保筹资标准带来的，并不是因为引入了商业保险。而过于依靠商业保险，容易造成政府推卸责任。

第三：一些商业保险公司希望利用经办基本医保的便利，获取患者个人信息，销售商业保险产品以扩大盈利，这将出现严重的“逆向选择”问题，进一步破坏医疗保障的风险分散机制。

商业保险是一个经典的市场失灵领域。目前世界上医疗保障效率和公平性较高的国家，都不是商业保险为主的国家。而商业保险比例最高的美国，则是成本高、效率低的反面典型。商业保险公司是利润率最高的行业之一，攫取了大量本来可以用于医疗保障的资金。同时却破坏了医疗保障风险分散体系的完整性，国家不得不另外建立一个面向老年人和穷人的医疗保障体系。这两套体系叠床架屋，使得美国的卫生总费用占GDP达到18%以上，是英国、法国等以社会保险和公立医院为主国家的两倍以上，但是健康水平、保障绩效和群众满意度都低于这些国家。

第四：商业保险公司都希望有关部门对购买商业保险费用进行税收减免，但这会有“劫贫济富”的嫌疑。比如，我买了商业保险，在收我个人所得税的时候要把购买商业保险的钱从我的计税收入中扣除掉，最多扣2400元。但每年2400元的保险费并非大多数群众能够承受起的，中国人均每年医疗费用还不到2400元，农民才1000块钱左右。每年愿意花2400元买商业保险的一定是高收入人群，所以对购买商业保险的人群减免税收是逆向的收入再分配。

那么如何发展商业保险才真正有益于医改？江宇认为：

第一，思想上要正确认识商业保险，避免迷信。

第二，一些地方政府和部门应该回归到“保险业监督管理”的角色，而不能用行政手段干推销保险的事情。

第三，对“居民大病医保”的效果进行第三方评估，数据向全社会公开。对于试点地区，商业保险公司到底收了多少钱、报销了多少钱，成本是多少，利润是多少，基本医保基金收了多少钱，报销了多少钱，报销比例是多少，要把详细的数据向社会公开，接受第三方的评估和社会监督。不能由保险机构“既当裁判员又当运动员”。

第四，商业保险公司参加医改，经办基本医保，可以鼓励。但是，必须单独成立医保经办企业，只提供经办服务。经办企业和原商业保险公司必须脱钩，不能有任何经济联系，更不允许经办企业把医保患者信息提供给商业保险公司，不允许“搭车卖保险”，把患者信息用于营销和盈利。医保经办企业作为政府购买服务的对象，必须实现充分竞争，公开招标，财务信息透明公开。

之后，有金融从业经验的简练提出商榷，认为商业保险的理赔率数据还需要谨慎考虑:

医疗保险的理赔率36%到底是什么？

简练：拜读了江宇的文章，其中提到商业健康险的盈利情况。不过就我和保险行业的接触，都说健康险是不赚钱的业务，没有动力发展的。现在市面上的健康险做的大的公司如安邦的和谐健康险都是顶着健康险的名义卖理财产品，没有保险属性。

所以我觉得这一点还需要再确证一下，包括数据的引用确切含义，比如所说的“理赔率36%”，即便综合考虑进出，大量保险不会是当年就理赔出去，这是全世界保险业的正常现象，否则按照这一标准全世界保险业都是在赚昧心钱了。当然我认为美国商业保险行业是推高美国医疗价格的核心助手，因为它们和我国保险行业不同，它们是真的高毛利，而在中国，保险监管严得要命，都是出于谨慎性原则的，这也是中国保险公司不得不顶着保险公司干着实际是非保险的金融业务的重要原因。也是中国保险行业在金融三业态里面发展非常缓慢的原因。另外我认为中国人作为民族还没有进入到要买保险的意识行列，都认为自己家庭能扛过去，除非必须交的保险才买，否则很难说服他们买。寿险保险公司卖的都是理财，财险基本上是非保不可的才保，比如车险尤其是交强险。

江宇：谢谢简练。因为目前还是推广占领市场阶段，特别是要占基本医保经办的市场，贴钱也要干。但就算是这个阶段，保障效率也不如基本医保，就更不要说将来赢利的时候了。理赔率36%不管是什么原因都是不符合医疗保险的要求的，这已经不是医疗保险了，不能打着为老百姓解决看病问题的旗号支持卖一个理财产品

简练：我说的36%说的是你文章中的健康险的收入-利润数值，这应该是具有保险功能的产品才能进入收入的。 如果是理财产品，万能险这种（安邦的和谐健康险全是这种东西），它是不计入保险公司收入的，只能直接计入保险公司的负债，因为它不属于保险收入。所以，应该仅仅是保险产品才这么低。成长起飞期的保险产品赔付率都差不多是这样。

欧美成熟期保险公司，按照道理应该比中国要高，但事实上也没高到哪里去，包括德国的。

否则如果收进来的保费当期就全部赔付完或者赔付掉大部分，那么保险公司就不会存在了，根本不可能成长积累起来。 现实中，初期的较低赔付是为了积累出资金池，很多赔付是发生在未来的。保险公司还要用这些钱去投资，增长。

江宇：如果仅仅是保险产品，就更不应该这样低了。所以除了美国都限制商业保险。因为这种机制和提供医疗保障、控制医疗费用是有冲突的。

简练：这个和各国经济成长历程有关。我之前研究美国、德国在经济上登顶时实体经济背后的金融支持力量时发现，美国保险公司历史地位十分特殊，它扮演了通常国家银行体系的功能，所以异常强大。德国保险公司与英美保险公司不同在于由于德国工业很突出，所以它的保险不止做寿险，很重要的部分是财险。这与英美不太一样。德国社会保障比英美传统上要好得多。

医疗价格与民族医疗产业发展问题：

这时有其他群友提出药品器械设备技术价格的问题，认为如果不控制这一块成本，医疗保障的支流就会吸干主流。由于自今年6月1日起，大部分药品的政府定价将被取消。有一些学者担心这将会导致过分的市场化。这个担心是否必要？

林晓慧认为不必太过担心：

现在药品方面走各省集中招标和医院二次议价，加上医保总额控制，虽然也引发了一些副作用，但至少在药品价格控制上，中国做的还算可以。

即使市场化，比如发改委刚刚宣布大部分药品定价要市场化，公共医保仍是市场上的最大买家，还是具有强大的议价能力。事实上，很多年来发改委定的最高限价已经没意义了，各省招标价格已经比这个限价低很多了，医院二次议价还能再杀一笔。

只要医院还是公立医院为主，费用来源还是公共医保为主，政府就不缺控制价格的手段。

药品成本只是医疗成本里面一部分。抛开社会医疗总成本上升不谈，单看药品这部分，近年来同类药品的单价的总趋势是下降的。印象中，一些典型进口原研大宗药品——往往是很昂贵的那部分药品——在大多数省的中标价格，每年都有百分之几到十几的降价下降。

简练：有一个问题大家比较容易忽略，那就是民族医药业和民族医疗企业行业的生存问题，如果我们没有自己的医药产业，那么我们说形成中国自己的良性医疗保障体系都是句空话，不可持续。

就我了解，中国本土医药公司、医疗器械公司的毛利都是不高的，绝对价格更是世界是名的低（可能也就印度比我们低一些）。现在医药虫子（医药流通环节通过暗箱操作抬高价格的中间贩）特别猖獗的，搞回扣的，主要是外资。某些看起来毛利很高的中国医药，医疗器械企业，其实是多年研发的回报。比如心脏支架的乐普医疗，在他们研制成功之前，西方的价格是3-4万一个，他们搞到8000一个，所以不能看他们毛利90%，这可是多少年的研发成本没有算在里面（算在计算毛利成本以外的研发费用里面）。

林晓慧：现在的问题反而是国药、上药等国有流通企业，也就是国家特许经营的药品分销网络环节，抬高了不少终端成本。如果顺丰之类的物流仓储企业能进来杀一杀，把这块成本打掉，省级采购就可能再压压价钱。我跟行业内的朋友聊，问他们为何一定要专业的医药分销配送企业存在，他们基本也说不出一个所以然来，经常摆出来的那些理由，他们自己也知道不靠谱。一些药品需要冷链仓储运输，这和生鲜也没啥太大区别，技术上都不是问题，主要障碍可能在于药品安全管理方面的政策约束。如果能够建立起一个更好的政策管理体系，允许顺丰之类的专业物流仓储企业进来杀一杀，把这块成本打下来，省级采购就可能再压压价钱。

萧武对流通环节的成本问题持不同意见，认为恰恰是流通渠道的分散而不是集中导致了价格抬高：

流通也不能算垄断，也不是特许经营。国药和上药的流通渠道在全国来说，并不占太大比重。国内医药流通，除了国药和上药保留了原来一部分流通渠道，各省原有的国有医药流通体系要么被卖掉，要么被民营的冲垮，基本上不存在了。现在的问题倒不是垄断，恰恰是太分散，所以效率低、分销层次多，层层加价，就把终端价格抬高了。如果在原来改革的过程中，能够保留一个相对完整的，比如说能够延伸到县一级的，这样一个国有控股的流通渠道公司，还能够对渠道加价有所制约。

林晓慧:嗯，我之前片面强调上药国药的国企身份是有偏颇的。还有比如九州通这类的民企。不过我其实想说的不是所有制身份，而是整个这个产业环节，在现在的技术条件下，完全可以被成本更低的规模化的做法玩法替代。这是在医疗总成本上继续挖潜力的一个方向。

萧武：现在流通渠道我觉得还是太分散，拉高了成本。如果各省能保留一个哪怕只能占二成份额的国企流通渠道，都会有点平衡作用，现在也没有。

另外，网购不是出路。网购的前提就是医药要分开，医生给你处方，然后你到网上买药。而现在以药养医有点合理性的地方就在于，如果不卖药，光靠看病开处方，医生、医院都没办法过了。

简练：网购只适合吃喝玩乐，卖家不负责任买家也无所谓的东西。食品尤其是生鲜，医药不可能网购解决。

林晓慧：方向我说的当然不是网购。大宗的处方药的买家是医院，医院咋可能网购？

简练：就我了解，中国本土医药公司、医疗器械公司的毛利都是不高的，绝对价格更是世界是名的低（可能也就印度比我们低一些）。现在医药虫子（？）特别猖獗的，搞回扣的，主要是外资。某些看起来毛利很高的中国医药，医疗器械企业，其实是多年研发的回报。比如心脏支架的乐普医疗，在他们研制成功之前，西方的价格是3-4万一个，他们搞到8000一个，所以不能看他们毛利90%，这可是多少年的研发成本没有算在里面（算在计算毛利成本以外的研发费用里面）。

肖自强：没了发改委的最高限价，各省招标价就不存在比最高限价低的问题，高低只能相对市场最高价了。另外，是不是我们药品器械价格应再高很多才合理？

简练：前一段时间医改，我看有一个重要弊病，就是医生反而有动力给病人开高价药，也就是进口药，因为反正是固定比例加价，我选高一点的。结果挤压了国产药物的市场，国产药物企业本来就小，挤出点剩余搞研发本来就不容易，现在被外国高价药挤压了市场。

我在《央企十年》里对中国建材集团董事长宋志平的研究也涉及这一块。宋志平是国药集团董事长，国药集团的成长也面临这个问题。解决好中国民族医药产业的良性发展问题，是形成真正可持续、有效、合理的医疗体系的重要环节，是打破美国“高价研发→大型既得利益集团（如辉瑞、礼来等）把持医药界科学定义→高价保险→高价医疗”这个恶性循环的关键。

计划经济时代，医药产业不算经济重点。当前产业的制药部分，国有企业多脱胎于原来医院的附属生产基地，而民营企业则由乡镇企业或科研人员的个人创业成长而来，再加上中国还有中药系统，行业格局散乱达到了极致，这种零碎格局又要与美国标准的，研发成本极高的医药审批体系接轨，自然充满矛盾。再加上2007年药监局郑筱萸事件影响【观察者网注：郑筱萸（1944年12月—2007年7月10日），复旦大学生物系动物及人体生理专业毕业。原国家食品药品监督管理局局长。任内推动药品GMP认证。2007年因受贿罪与玩忽职守罪被判处死刑】，医药行业在07年以后矛盾重重。而在流通领域，虽然没有生产企业那么破碎，但也出现了类似于水泥行业原国有体系的情况——计划体系下的主要医药流通网络大多下放到省，全国大型医药流通企业多为省属国企出身。虽然留下了一个以流通为主业的国药集团，但该公司在全国的影响力只有几个省——连首都的医药流通主体都不属于它。这样一个单薄破碎，还在经历第二轮医改等重大政策的产业，很难在制药领域自发演变出能与国际医药巨头竞争的大型医药企业，且中国也很难采用美国那种代价极其昂贵的商业医疗保险系统去喂肥这样的巨头。怎么办？宋志平制定的国药集团发展战略正是从医药流通系统的现实出发，借助资本市场的力量进行流通网络整合——2009年，国药控股在香港上市，并准备在A股上市。四年内，集团主体国药控股收入从上市前2008年的381亿元增长到2012年1358亿元，而国药集团总收入则达到1600亿元。这就是宋所概括的资本运营与联合重组阶段，当以贸易网为核心的大树逐渐成型后，就要在点上发力——这主要是以中国医药工业研究总院为代表的科研力量，在上游生产端进行布局，收购其他企业进行重组，搞集成创新，纳入到国药大阵营里面来。可以预期，未来十年内，通过这种从下游构建网络，倒逼支撑上游的模式，中国医药行业将诞生世界级企业。

林晓慧：我认为医疗总成本抬高的核心原因不是药品器械等原材料价格（这部分至少在药品上近年来已经探索出了不错的政策组合来控制，值得推广到器械等领域），而是医院和医生的激励结构。正如简练说的，医生要赚钱啊，要多开药啊开贵药啊，某一药品的价格下降了，医生就不给你开了，非要开贵的。器械价格便宜了几个点有啥用？本来不需要心脏支架的患者，医生忽悠你上三、四十几个支架，这成本不就上去了吗。

但是，节约社会医疗总成本，和扶持民族医疗企业，是两个并行的政策优化目标，搅在一起说容易乱。讨论还是模块化切割一下比较好。另外，对于非经济口的研究者来说，民族企业也是资本家嘛，扶持他们不是政治学社会学家考虑的首要问题。

在简练与林晓慧提出民族医药企业和国内流通渠道的问题之后，江宇做出回应：

1.外资企业的超国民待遇确实严重，应该扶持民族医药企业。2.民族医药行业发展的目标应该服从和服务于医疗体制的需要。3.控制医疗费用是有利于民族医药企业发展的，目前之所以民族医药企业不行，除了外资挤压之外，靠回扣营销的竞争环境也是原因。

在对待资本家的问题上，我同意简练的说法。要把民族资本作为团结对象。但是有两个底线，一是不能操纵国计民生，二是要维护国家利益。左派所反对的主要也是靠压榨工人和投机等行为的民族资本。像三一、华为这样的企业恐怕不会反对。

各国健康模式比较与中国方向

简练：美国非常差，我完全同意。英国模式也有问题，我看英国的那个系统也死得差不多了。2013年我有次看病，消炎药，医生一口气给我写单价100多块钱的药，打电话给药房确认有没有货，说没有，然后改成4块钱的药，说效果一样的。我就在后面看着。后来几次到医院更新我都要那个4块多的药。

林晓慧：完全同意对商业保险公司的看法。中国的现状也无必要搞美国那一套商业保险为核心的玩法，而且我相信别有用心的人想要鼓噪的搞也搞不起来，因为商业保险为主的体系和中国现有医疗体系的逻辑整个不兼容。

程碧波：我同意医药价格根子在医院而不在制药企业。医院反市场的，因为消费者知识严重缺乏，沒有能力跟医生讨价还价。

林晓慧：中国医疗的系统性问题，我觉得最紧迫的已经不再是控制原材料价格——，这个已经见到曙光了——，而是在财政制度上、，人事管理制度上，重新构造公立医院系统。，公立医院不能做成生意。以药养医正在被废除，腾新的出来的财务缺口空子怎么解决？，怎么解决医务人员的正当收入和发展问题？，怎么解决医院的滚动发展问题？。如果这些问题不解决，医院和医生不得不千方百计必须从病人口袋里榨出钱来，那么原材料再低价也没有用。

程碧波：医院改革必须有利于终端药价降低。医院改革也不就是简单的市场化，我记得晓慧曾设想一个医疗信息系统，很有意思。

简练：是的，程碧波、林晓慧2014年有一次关于用技术来达到医院内利益制衡的对话很有意思。概要如下：“林晓慧提出：医院激励机制问题，既然要破掉医生扭曲的利益动机，又要保证医生有动力、压力负责任的开药，同时要和其技术形成正向激励。被医药界的朋友普遍认为不具备否定其可行性。

程碧波曾一语点出：目前医药代表和医生的利益联盟关系中有一个必要的技术环节是医药代表知道可信的信息：谁开了什么药，这样才好奖励那个开自己家药的医生。医院管理方既要能够清晰辨别认定哪个医生开的什么药（以确保医疗责任），同时又要避免这个信息被药品供应商获知。那么唯一的解决出路在于加密，在于良好的加密技术”。

医生的阳光收入哪里来？

“以药养医有点合理性的地方就在于，如果不卖药，光靠看病开处方，医生、医院都没办法过了”。萧武的这个话很关键。所以三明医改有没有生命力也取决于行业的要害逻辑。我没仔细看，好像三明医改是搞年薪制一锅包？

程碧波：也不一定要以药养医，我看目前一些私立中医院就比较清楚。中医一个挂号几百元，药费几十元，都让消费者很清楚。

林晓慧：为何不能以医生的直接知识服务、劳务服务来定价收费呢？，挂号费，诊疗费，手术费，都可以代替畸形的以药养医啊。

简练：我国国民首先要改变习惯，接受几十元至少得挂号费。好的医生值几百元挂号费，这一点不会被网民骂，不会被戴政治帽子。

林晓慧：大家看北京去年开始的这几家试点，取消药品15%的加价，废除以药养医，挂号费普涨40块，有医保的人，这四十块由医保出。运行到现在也还挺好，测算下来据说测算下来也算基本平衡。

但这只打掉了明面上医院收入与药品销售之间的15%的关联，但是医生个体跟厂家医药代表勾兑，私下按处方量拿提成，这个还没打掉，所以医院层面已经不主张疯狂开药了，但是医生个体还会偷偷瞎开药。

所以卫生系统又搞出了医保总费用控制管控，就是禁止每年、每月医院在医保方面口子内发生的花的费用超过一定数额。结果就是，有些医生在月初拼命开药吃回扣，到了月底，医保额度用完了，那么该开的药也不舍得开了，让人家病人换医院看病，或者让病人下个月初再来……遇到自费的病人，好歹和额度没关系了，就狠宰。

简练：如果医生个人私下和厂家的勾兑问题不解决，外资靠高回扣挤压中资企业的问题仍然存在。

林晓慧：所以，我的主张：第一，省级采购层面上，利用医保大买家的优势，用市场的办法继续压低单品药品、包括器械的采购成本；第二，省内分销层面上，探索降低分销渠道成本的方式；第三，医院层面上，取消以药养医，代之以真实体现不同等级医生各自知识和劳动价值的诊疗费和手术费等；第四，医生层面上，利用各种管理手段、技术手段，切断医生从厂家拿回扣的腐败渠道。

简练：其实核心主要是三、四。尤其是四。第三，医院层面上，取消以药养医，代之以真实体现不同等级医生各自知识和劳动价值的诊疗费和手术费等；第四，医生层面上，利用各种管理手段、技术手段，切断医生从厂家拿回扣的腐败渠道。

林晓慧：这四级里面，第一级和第二级，是要从绝对数量上就要压缩厂家和渠道的利润总量。第三级和第四级，则不是要压缩医院和医生的绝对收入，只是要调结构，理顺逻辑。

（观察者网余亮整理报道，萧武对本文亦有贡献。本文系观察者网独家稿件，文章内容纯属作者个人观点，不代表平台观点，未经授权，不得转载，否则将追究法律责任。关注观察者网微信guanchacn，每日阅读趣味文章。）