【观察者按】

中国老百姓的注意力正被各种关乎民生的热闹事情吸引，比如跌宕起伏的股市，比如人口生育政策变化趋势。而另一件事关民生的大事正在悄悄起波澜——二十年前给中国人足够教训的医改，在稳定若干年并矫枉之后，又在各个领域再次萌芽。当金融、技术、多元市场快速生长，医疗制度和健康市场无法独善其身，必将出现新的发展。新常态下的医疗改革将走向何方？哪些正在发生的细节会深刻影响我们以后的医疗保障？如何思考新形势下的新问题？

在不同路径上尝试的医疗改革，有些已经成型，比如大大降低患者医疗费用的福建三明医改，比如国家发改委刚刚下发通知自6月1日起取消药品政府定价，再比如刚刚出台的商业保险新规定。不同细部的举措似乎各有所需，尚未引起大众的广泛关注，但是悄悄发生的“改革”会产生什么样的合力？他的影响需要被提前感知。

摸石头过河式的改革，并非只是摸着一块丢一块，摸到好石头要加以肯定，不好的石头要做出标识。主流媒体上尚未见到足够的讨论。以下是一些青年学者在一个微信聊天群里关于医疗改革的讨论，细节丰富，非常值得参考。发言者授权观察者网做整理删改，并请作者进行了校订。顺序有所调整以使讨论主题集中。

观察者网昨日（18日）刊载了讨论的上篇：《医改静悄悄？让青年学者帮你了解清楚》，本文为下篇。

有听者提问：医生的收入存在不平衡，调节外部关系的同时，需要在内部加以调节。另外，医生或社会事业发展的改革是否一定要回到市场或者收入的逻辑上？国外的私立医院不也是非营利的吗？国外私立医院都是如何运作的？请各位谈谈。

简练：《医改办主任孙志刚在北美考察医药卫生体制 撰写考察报告》这篇文章可以参考。

江宇：（1）财务来源上以慈善基金和捐赠为主，不追求投资回报，不得分红。（2）欧洲国家公共部门比较大，公共部门有工资集体谈判机制，私立医院医生工资也往往参照公共部门，稍高些。（3）工资的结构，总体上和教授类似，和职级年资等长期指标挂钩，和服务量等短期指标弱相关。

简练：所以核心还是慈善基金和捐赠，欧洲是财政。这还是因为社会有财力——无论私人慈善还是公共财政。

林晓慧：我看过一些关于“世界最好医院”的梅奥诊所（Mayo Clinic）的资料，发现它的优势主要是体现在医院内部管理制度和运行效率上的，目前我们的医院体制还达不到学习它的经验的条件，体制有限制。

江宇：推荐王梆文章《医疗私有化，英国百姓不能承受之痛》。

英国体制其实在一直被不断挖墙角。英国的大资本一直想私有化，所以花了不少钱给媒体和学者专门黑NHS（National Health Service，即英国国家医疗服务体系——观察者网注）。

简练：国务院医改办主任孙志刚的一篇文章就说清楚了私立非营利性医院的财源性质。比如下面这段：

“私立医院的非营利性。美国有5000多家医院，公立医院1324家，私立医院3786家，私立医院占主体地位。美国私立医院分为营利性和非营利性，营利性医院的董事由股东组成，参与分红。非营利性医院董事由社区知名人士及所在社区的一些大企业管理人员组成，既不分红，也不领取薪酬，纯粹为社区服务。这种不以营利为目的的医院占大多数，为85%左右。许多私立医院虽然是由个人投资兴建，但建成后就交给所在社区管理，产权归属社区， 医院服务社区，医院不能进行营利，投资者基本不参与经营管理，也不从医院获得任何好处，纯粹为了回馈社会。美国医院联合会的一个华人理事告诉我们，美国大部分私立医院实质上是民办公有，具有公益性质。”

孙主任文章的最大问题是，他好像把美国体系说的也挺好，这不是和我们说美国医疗体系问题很大直接矛盾吗？仔细看了他的文章，发现他对于美国当前医疗体系的经济基础和当前实际运作利益机制说的不够。

孙主任说美国大部分私立非盈利医院是私人投资-但不追求回报的结构，我认为是符合事实的，但这其实是建立在美国丰裕的经济基础上的，也就是由不少挺有钱的人，他们确实有社会责任感。美国人回馈社会的动力很足，所以私人投资了医院，不求回报。

但是，不求回报指的是股东利润，但是医院整体经营是要有收入，要有支出，这个支出主要表现在医疗人员的高支出上，孙主任文章也说了：美国医生收入较高，是大学教师的5-8倍，公立医院医生年薪一般为20-40万美元，私立医院医生收入过去高于公立医院，现在政府进行严格监管，并让其购买高额医疗保险，二者差距已经缩小，基本持平。医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院的收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费，绝不允许靠卖药获得。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。

那好，这个看起来不是靠卖药所得，实际上是通过医疗保险公司走了，结果形成了医药公司-保险公司-医生三者利益联合体。医院是股东高尚不要利益回报，但这三家要，结果买单时谁？当然是美国人民咯。

还有一点，美国医院应该也不完全都是民营非盈利的，美国资本市场上有几个很大的连锁医院，还是现在中国VC模仿的对象，这些医院那就更贵了，因为这里面的股东没那么高尚，也是要回报的，而且是高回报。

为什么全世界医疗市场化都很难，谁是冤大头？

林晓慧：我觉得不管美国怎么样吧，在中国谈基于慈善的私立非盈利医院，一无必要，二无条件。美国那个系统可以理解为是这样一个逻辑：医院这个东西本质上不应该成为一门特别赚钱的生意，但是美国自己的政府和公立医院又很弱，所以不得不依赖慈善搞出一堆半公半私的机构。咱们没有这个问题嘛。中国已经有了强大的政府资源和公立医院系统，何必搞那个呢？

从中国私立医院目前的发展来看，我观察到的主要是这么一个格局：前一波民营医院能占住脚跟的很少，主要是一些泌尿啊、肛肠啊等方面的专科医院，以及极少量的高端母婴医院。去年开始，貌似有一波私人资本收购二三线城市人民医院的浪潮，买下来做私有化改造，或者跟北京上海这些著名医院组成医疗集团。这一波成效未知。但截至目前，中国人获取医疗服务的绝对主流还是在公立系统内。

江宇：非营利性医院比营利性有利于控制费用和规范行为，但是仅仅靠这一点还不够。比如，同样是一个病，1块钱和100块钱都可以治好，非营利性医院往往也会选择后者，因为非营利性医院虽然不营利，但是还有其他因素推高费用，比如西医医学教育导致医生迷信新药和新技术的文化。再加上美国的商业保险和医药企业都是政治献金的大户，所以仅靠非营利性是不够的。但是还是比营利性要好，仅此而已。这再次说明，所谓公私混合，结果还是营利性的趋势侵蚀非营利性的趋势。而公立医院就必须用一块钱治好，这才是公立医院。公立医院的要求比非营利性要高。我们第一步把公立医院恢复到非营利性就不错了，但是这还不够。

简练：你这个分析挺重要。“医疗服务质量监管。美国对医疗服务监管非常严格，主要体现在五个方面：一是控制医院的规模。在美国 一般医院的床位数都在200张左右，最大的综合性医院也不超过1000张。他们认为一个医院太大，很难管理。如芝加哥西北大学附属医院的床位只有980张。美国对公立医院床位和仪器设备添置管理非常严格，增加一张床位，或购买仪器设备超过420万美元，都必须经过州政府审批。美国对医院评估主要看质量、管理水平，不是看床位数、大型仪器设备多少，也不分等级。——这显然是限制供给，中国医疗体系的一个好处就是有不限制供给的倾向，一旦限制供给，结果就是形成医生贵族集团。

林晓慧：嗯，江宇老师说得很对。公立医院是一个世界意义的普遍难题，比普通市场意义下的公司治理要难的多。难在两层：第一层，是典型的公共机构的效率问题，这个问题大家都熟悉，所以很多人说要引入市场化机制；但是反过来，第二层，又是医疗行业不具有市场化的前提条件，所以分男有效健康的市场化。要形成有效健康市场，必须是买家出钱，卖家卖货，双方各自为自己利益考虑，各自有充分的交易决策的自由，才有了讨价还价，才有了价格均衡。可是医疗领域不是这样，是病人出钱（或者医保出钱、公共财政出钱），厂家卖货，但是购买决策是第三方（医生）做出的。出钱方没有决策权，所以医生和厂家极易形成共谋。这一点非常关键，导致世界上几乎所有的医疗市场化努力的结果都很糟糕，要不就是美国那样，保险公司和医生共谋，要不就是中国现在这样，制药和器械厂家和医生共谋。这个结构里面，出钱的人（病人，或者交医保的民众，或者出补贴的政府）天然就是被宰割的。

这些都是业内常识，只是在外界研究者看起来比较新鲜罢了。卫生部政策界不清楚，至于资本界，大抵都是清楚的吧。

简练：我认为资本界也不清楚。能概括出你这样凝练的语句的，我认为不多。否则市面上怎么没看到。

今天的经典概括，我都整理，收藏了。很有收获。

这次青年学者的多方对谈到此结束。常有学者抱怨说，现在的学术会议都不讨论学术问题了。学者不是不讨论学术问题，只是现在的学术会议上很难认真讨论问题，反而是非正式场合的讨论比学术会议上更认真、更热烈。尤其是年轻学者。只是苦于找不到合适的讨论对象和场合。继4月份中信改革青年学会开幕之后，青年学者们时常聚在一起讨论问题，水准超乎许多正规学术场合。我们之所以不辞繁琐把微信聊天记录一条条复制整理出来，是想让无声处的惊雷能传播得远一点，让事关百姓的信息不止停留在业内，也让普通读者了解得更多一些，让服务百姓民生的官员们思考更多一些。

（观察者网余亮整理报道，萧武对本文亦有贡献。）

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